2023年3月20日晚,中國民航局公布了“3.21”事故調(diào)查的情況通報(bào),仍然沒有最終結(jié)果,但在通報(bào)中也給包含了事故相關(guān)的部分內(nèi)容,為何一年了還沒有公布調(diào)查結(jié)果,為何沒有結(jié)果仍然還要公布?航空器事故調(diào)查真需要那么久嗎?
東航”3.21″事故究竟通報(bào)了什么內(nèi)容?
首先我們來回答一個問題,為何目前沒有結(jié)果,中國民航局卻仍然要公布調(diào)查報(bào)告?原因是這樣的:
按國際慣例和我國民航相關(guān)法規(guī)的要求,已經(jīng)到了調(diào)查小組提交調(diào)查報(bào)告的節(jié)點(diǎn)時(shí)間,即使不能提交最終調(diào)查報(bào)告,也需要提供中期調(diào)查報(bào)告。
按我國《民用航空器事件技術(shù)調(diào)查規(guī)定》第四十八條:事故和嚴(yán)重征候的最終調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)在事發(fā)12個月內(nèi)依法及時(shí)向社會公布,依法不予公開的除外。未能在事發(fā)12個月內(nèi)公布最終調(diào)查報(bào)告的事故或者嚴(yán)重征候,組織事件調(diào)查的部門應(yīng)當(dāng)在事件周年日向社會公布調(diào)查進(jìn)展情況。
所以中國民航局在3月21日的東航MU5735航班墜機(jī)事故的調(diào)查報(bào)告,目前未能給到結(jié)論性的報(bào)告,所以公布了一份中期調(diào)查進(jìn)展情況的通報(bào)。
情況通報(bào):到底說了哪些內(nèi)容?
本次通報(bào)分為三個部分,第一個是事實(shí)公布,第二個是調(diào)查涉及范圍,第三個目前的調(diào)查進(jìn)度與中期結(jié)論:
第一部分信息此前已經(jīng)公布,筆者就不解讀了,主要是第二部分,目前調(diào)查范圍:
第二部分描述確認(rèn)了一些信息:包括分析100多件殘骸,機(jī)組人員的評估以及航班的工作狀態(tài),航空管制以及危險(xiǎn)品等所有信息調(diào)查與分析,并且調(diào)用了模擬器和真機(jī)進(jìn)行了仿真與實(shí)際測試,試圖還原事故原因。
第三部分算是中期調(diào)查通報(bào)的結(jié)論,目前還需要大量的分析與驗(yàn)證工作,如果用一句話總結(jié)就是目前已經(jīng)獲取了大量信息,但調(diào)查仍在繼續(xù),之后在適當(dāng)時(shí)候會公布調(diào)查結(jié)果,確實(shí)沒啥有用信息。
但空難事故調(diào)查往往就是這樣,在某些特殊的案例中,結(jié)果因?yàn)槟硞€細(xì)節(jié)無法突破,甚至?xí)屨麄€事故調(diào)查陷入僵局,更嚴(yán)重的甚至?xí)?dǎo)致空難成為懸案,歷史上這樣的案例還不少。
已經(jīng)找到了黑匣子:為何調(diào)查還要那么久?
2022年3月23日,東航MU5735航班的第一個黑匣子駕駛艙語音記錄儀(CVR)被找到、26日,第二個黑匣子飛行數(shù)據(jù)記錄儀(FDR)被找到,前者是主要記錄飛行員的對話以及通話,總時(shí)長可達(dá)2小時(shí)左右。后者記錄重要的飛行參數(shù),包括控制和執(zhí)行器位置、發(fā)動機(jī)信息等,記錄時(shí)長可達(dá)17~25小時(shí),可供事故調(diào)查還原事故真相。
有了這兩個黑匣子,還原事故原因基本就等同于行車記錄儀上分析車禍那么簡單,再難判斷的交通事故,有行車記錄儀后就一目了然,但事實(shí)上空難并不是車禍,就像根據(jù)行車記錄去分析車自燃到底是因?yàn)槭裁窗l(fā)生的一樣困難,是不是感覺非常不可思議?但基本上就是這個道理,語音記錄儀或者飛行數(shù)據(jù)記錄儀都是不全的,很多時(shí)候要根據(jù)這些有限的因素去分析事故原因,需要很長的時(shí)間!
黑匣子的數(shù)據(jù)是如何解讀的?
網(wǎng)友都認(rèn)為駕駛艙語音記錄儀解讀非常簡單,聽一遍就知道了!難點(diǎn)在于飛行記錄儀,但事實(shí)上兩者解讀都非常困難,原因是事故發(fā)生時(shí)駕駛艙可能噪音很大、也可能因故設(shè)備故障存在電流聲干擾,還有機(jī)艙內(nèi)的其他聲音,與事故相關(guān)的告警聲、語音可能會被淹沒,甚至在極端情況下飛行員的誤判錄下的語音還會誤導(dǎo)調(diào)查人員,所以判定語音記錄儀困難時(shí)相當(dāng)大的。
另一個飛行記錄儀就更復(fù)雜了,記錄的數(shù)據(jù)包括機(jī)艙儀表信息、控制和各種反饋位置的數(shù)據(jù)、另外還有發(fā)動機(jī)工作狀態(tài)、排氣溫度、燃油流量、飛機(jī)速度、高度、控制面位置和下降率等數(shù)據(jù)。
早期的飛行數(shù)據(jù)記錄儀要求至少記錄88個參數(shù),但現(xiàn)代飛機(jī)配備數(shù)據(jù)記錄要更多,比如波音737-800飛機(jī)搭載的FDR就記錄了1500多個飛行參數(shù),而空客380搭載的FDR則記錄了2800多個參數(shù)。
事故真相可能就隱藏在這大量數(shù)據(jù)中的某個異常數(shù)據(jù)上,但也有可能這些異常數(shù)據(jù)是另一個異常數(shù)據(jù)引起,要根據(jù)天文數(shù)字般的數(shù)據(jù)還原出真相,并且還有駕駛艙的語音記錄儀相印證,最后還需要飛機(jī)的殘骸上找到證據(jù),這樣一條完整的證據(jù)鏈才能形成,如果缺少一環(huán),那么導(dǎo)致這個事故的原因可能只能追溯到一半再也無法確認(rèn),最終變成一樁懸案。
黑匣子與飛行事故案例調(diào)查
下文以三個案例來討論下事故調(diào)查到底有多困難,第一個有語音記錄儀卻沒有飛行數(shù)據(jù)記錄儀最終成無法調(diào)查實(shí)際原因的案例,第二個飛行數(shù)據(jù)記錄儀,語音記錄儀協(xié)助最終查明原因的,第三個案例則是記錄儀數(shù)據(jù)都正常,但最終還是成為了懸案。
勞達(dá)航空004號班機(jī)空難:成為懸案
1991年5月26日23時(shí)02分,勞達(dá)航空004號班機(jī)(執(zhí)飛機(jī)型波音767-3Z9ER)從曼谷機(jī)場起飛,機(jī)長為Thomas J. Welch(48歲,美國人)和副駕駛Josef Thurner(41歲,奧地利人),兩人經(jīng)驗(yàn)都非常豐富。
23時(shí)08分,客機(jī)還在爬升途中時(shí),駕駛艙的告警燈就提示一號發(fā)動機(jī)(左發(fā))被打開,這點(diǎn)在語音記錄儀中獲得驗(yàn)證,但兩位飛行員查閱飛行手冊后發(fā)現(xiàn)是誤報(bào);
23時(shí)17分,客機(jī)已經(jīng)進(jìn)入巡航狀態(tài),正在泰國素攀武里府和烏泰他尼府交界的山區(qū)叢林地形上空飛行,突然一號發(fā)動機(jī)反推被打開;
在強(qiáng)大的反推作用下波音767飛行姿態(tài)失控,瘋狂向左偏轉(zhuǎn),兩位飛行員蹬舵補(bǔ)償,并且調(diào)整襟翼試圖恢復(fù)飛行姿態(tài),但一切都徒勞了,因?yàn)榉赐屏α繕O大,在巨大的扭矩下垂直尾翼直接飛了,繼而機(jī)身后部斷裂,飛機(jī)徹底失控墜入?yún)擦帧?/p>
事故造成213名乘客和10名機(jī)組人員全部遇難,事故調(diào)查小組找到了兩個黑匣子,其中語音記錄儀完好,但飛行數(shù)據(jù)記錄儀在高速撞擊中已經(jīng)損毀,數(shù)據(jù)無法讀取,而最終的調(diào)查也止步于飛行數(shù)據(jù)記錄儀!
因?yàn)檎Z音記錄儀顯示1號發(fā)動機(jī)反推已經(jīng)打開,但飛行員沒有操作,因?yàn)椴僮鞯膭幼鞒藭挥涗浽陲w行記錄儀上,也會有提示音被語音記錄儀記錄下來,事故調(diào)查最終只能確認(rèn)是1號發(fā)動機(jī)反推突然打開,但為什么打開無從查起。
而且波音也拒絕模擬該操作可能,最終也只是出臺一個防止措施,在打開反推前增加了多重互鎖,確保在空中不會因?yàn)檎`動作(不是誤操作)打開。
環(huán)球航空800號班機(jī)詭異空爆事故:4年才還原真相
1996年7月17日,搭載著212名乘客及17名機(jī)組人員的環(huán)球航空800號班機(jī)(執(zhí)飛機(jī)型波音747-100)從美國紐約肯尼迪國際機(jī)場起飛前往法國巴黎戴高樂機(jī)場,12分鐘后在紐約長島的大西洋上爆炸解體墜入大海,機(jī)上人員全部遇難。
這起事故正值海灣戰(zhàn)爭后,伊拉克正經(jīng)歷權(quán)力真空,中東各派別的蠢蠢欲動,因此根據(jù)該航班的事故特征一開始調(diào)查就跑偏了:
1、該航班為空中爆炸;
2、目擊者看到了閃光;
3、機(jī)身最早掉落的殘骸與主體相距10千米以上;
所以這起事故是美國聯(lián)邦調(diào)查局(FBI)參與一起調(diào)查的,開始的懷疑方向是導(dǎo)彈誤擊或者恐襲,但除了有目擊者報(bào)告空中閃光外并沒有人看到導(dǎo)彈尾跡,最終導(dǎo)彈誤擊或者恐襲被排除,后來又懷疑乘客行李中可能夾帶了炸彈(此時(shí)正值洛克比空難后約8年)。
但除了在駕駛艙語音記錄儀中被佐證的一聲爆炸聲音外也沒有發(fā)現(xiàn)有爆炸物的痕跡,F(xiàn)BI排除了恐襲的可能并退出了調(diào)查,NTSB(美國國家運(yùn)輸安全委員會)繼續(xù)調(diào)查,最終發(fā)現(xiàn)了語音記錄儀中的一條異常數(shù)據(jù):四號油箱上一個燃油流量指示器異常…..
根據(jù)這個切入點(diǎn),從飛行記錄儀中得到了這個異常數(shù)據(jù)的證據(jù),再從飛機(jī)殘骸入手,發(fā)現(xiàn)第一塊掉落的殘骸來自中央油箱、再將尋獲的殘骸一一拼接起來,NTSB慢慢將整個飛行事故真相給勾勒出來了:
多條捆扎的高電壓電纜可能因?yàn)檎饎优c摩擦導(dǎo)致絕緣失效,搭接到了中央油箱的油量傳感器,這就是導(dǎo)致油量指示瘋狂數(shù)據(jù)的來源,而隨后這個高電壓在油箱內(nèi)部產(chǎn)生了電火花,點(diǎn)爆了油箱內(nèi)的燃油蒸汽混合氣,直接將中央油箱給摧毀了。
此后這個強(qiáng)大的沖擊力導(dǎo)致機(jī)頭前部斷裂,駕駛艙以及部分客艙從高空脫離,飛機(jī)徹底失去控制,剩下飛機(jī)的中央和機(jī)尾部分由于慣性繼續(xù)飛行,但由于失去控制,這個姿態(tài)只保持了30秒,飛機(jī)開始下墜后左翼部分再次發(fā)生爆炸,最后飛機(jī)變成碎片,墜毀于大西洋。
整個飛行事故調(diào)查前后歷時(shí)4年,最終NTSB給出的要求是在飛機(jī)燃油箱中注入惰性氣體來徹底杜絕這個問題,
聯(lián)合航空585號班機(jī)空難:與東航MU5735事故有些相似
1991年3月3日,聯(lián)合航空585號班機(jī)(執(zhí)飛機(jī)型波音737-291)從丹佛斯泰布頓國際機(jī)場前往科羅拉多泉機(jī)場,當(dāng)日航班機(jī)長為Harold Green,女副機(jī)長為Patricia Eidson,事故發(fā)生前已經(jīng)抵達(dá)科羅拉多泉機(jī)附近并準(zhǔn)備降落,但在接近跑道之際突然右傾并失速翻滾,幾乎以垂直方式墜落于距離跑道4千米的空地上爆炸起火,機(jī)上人員25人全部遇難。
NTSB回收了飛行數(shù)據(jù)記錄儀和駕駛艙語音記錄儀,前者破損但數(shù)據(jù)可以恢復(fù),后者破損,數(shù)據(jù)也被修復(fù),但質(zhì)量比較差,語音不是很清晰,但基本能還原駕駛艙語音對話經(jīng)過。NTSB經(jīng)過大量調(diào)查,認(rèn)為飛行記錄上記錄的動作完全符合正常飛行的要求,而語音記錄儀也表明機(jī)組人員并沒有誤操作。
因此這起事故當(dāng)時(shí)并沒有最終結(jié)論,簡單的說就是不明原因?qū)е聣嫐?!一直?994年9月8日全美航空427號班機(jī)以類似的方式墜毀時(shí)才讓NTSB重啟585號航班調(diào)查。但也只是猜測,NTSB認(rèn)為是方向舵動力控制裝置突然發(fā)生故障的結(jié)果,但從方向舵液壓控制裝置上并沒有發(fā)現(xiàn)故障痕跡,而在NTSB的調(diào)查報(bào)告中以“可能的原因”結(jié)案,所以這起事故到現(xiàn)在仍然撲朔迷離。
以上多個案例告訴各位,空難調(diào)查是一個非常漫長的過程,可能有結(jié)果,但也可能只能找到一個“可能的結(jié)果”,也有可能成為懸案,所以各位請稍安勿躁,要給中國民航局更多一些時(shí)間,把東航3.21事故原因查個水落石出,以告慰132名遇難者在天之靈,也徹底杜絕類似的再次災(zāi)難發(fā)生。