對(duì)于即將到來(lái)的相關(guān)防控措施強(qiáng)度逐步降級(jí)和日趨精準(zhǔn)，不管業(yè)內(nèi)人士還是普通群眾都有一個(gè)共識(shí)——或許相比于感染者人數(shù)驟增帶來(lái)的醫(yī)療擠兌風(fēng)險(xiǎn)，病毒本身的感染對(duì)于個(gè)人來(lái)說(shuō)還不是最可怕的。

換而言之，大家除了擔(dān)心被感染以外，更擔(dān)心的是看不上病、住不了院、生病沒有機(jī)會(huì)得到正規(guī)、完備的治療。

當(dāng)然了，這里的病并不只是新冠感染，還有各種因?yàn)獒t(yī)院被封控、醫(yī)護(hù)被感染、病床/呼吸機(jī)/ICU被新冠病人占用導(dǎo)致未感染者的其他疾病得不到及時(shí)的治療，即所謂的「醫(yī)療擠兌」。

「分不了級(jí)診療」如何加重「醫(yī)療擠兌」這其中，有對(duì)我國(guó)醫(yī)療體系比較了解的人會(huì)想到一個(gè)問(wèn)題：我國(guó)分級(jí)診療的缺位會(huì)是導(dǎo)致今后一段時(shí)間內(nèi)加劇醫(yī)療擠兌的重要原因。

什么意思呢？就是與一些國(guó)家「家庭/全科醫(yī)生-社區(qū)醫(yī)院/全科診所-?？漆t(yī)院」的多級(jí)分診途徑能夠?qū)訉臃稚?、吸收醫(yī)療系統(tǒng)的壓力不同，我國(guó)民眾，不管達(dá)官顯貴還是平民百姓，其實(shí)在看病上另有共識(shí)——“不管大病小病，去大醫(yī)院才放心?！?/p>

要知道，作為一個(gè)大型三甲醫(yī)院的?？漆t(yī)生，我在出診普通?？崎T診的時(shí)候，80%的時(shí)間處理的都是在社區(qū)醫(yī)院乃至鄉(xiāng)村衛(wèi)生所都能得到良好診療處理的輕癥，其中的很多患者的病情甚至無(wú)需藥物或其他特殊治療，只需改善生活方式、飲食結(jié)構(gòu)及足量飲水即可。

可這阻止不了類似的輕癥患者日復(fù)一日地與一些病情相對(duì)嚴(yán)重的腫瘤、畸形或其他需要手術(shù)的患者爭(zhēng)搶同一個(gè)門診號(hào)。即便我們知道，站在患者的角度上，我們無(wú)法要求不具備相關(guān)知識(shí)的普通人去分辨自己的疾病到底是疑難雜癥還是自限性疾病（即無(wú)需治療就能自行痊愈的疾?。?，也不應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)生這個(gè)職業(yè)去對(duì)病人做挑挑揀揀，畢竟這個(gè)職業(yè)的基本道德操守就是應(yīng)該平等地關(guān)心、愛護(hù)每一個(gè)病人。

但我們也知道，當(dāng)一部分醫(yī)療水平完全足夠的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)里門可羅雀，而同時(shí)一些相對(duì)高水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻被普通輕癥患者充斥，導(dǎo)致真正病情嚴(yán)重的患者無(wú)處可去的時(shí)候，這無(wú)論如何都是有問(wèn)題的。

但我依然認(rèn)為這個(gè)問(wèn)題的背后不應(yīng)該責(zé)怪患者「不懂事」。畢竟，長(zhǎng)久以來(lái)我們的宣傳都只是告訴大家應(yīng)該病有所醫(yī)、告訴患者不舒服就應(yīng)該去大醫(yī)院看、告訴大家現(xiàn)在優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源正在大力投入下變得越來(lái)越多、告訴大家「看病難、看病貴、掛不上號(hào)、住不上院」是醫(yī)院、醫(yī)生和整個(gè)醫(yī)療體系的問(wèn)題、告訴大家醫(yī)院不能拒絕患者的需求、告訴大家病沒看好應(yīng)該是醫(yī)院和醫(yī)生的錯(cuò)……

甚至由于一些「避重就輕」、「挑肥揀瘦」或者「多一事不如少一事」的思維，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還會(huì)把一些病情稍微復(fù)雜、「性價(jià)比不高」或者有糾紛傾向的患者往大醫(yī)院或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)「推」。

久而久之，患者不愿意往基層醫(yī)院去，基層醫(yī)院把病人往大醫(yī)院推，高水平的醫(yī)療資源也不沒有動(dòng)力往基層下沉，「有病往大醫(yī)院去」的思維自然就成了大家根深蒂固的習(xí)慣，分級(jí)診療也就成了「分不了級(jí)診療」。

所以雖然最近一些年，國(guó)家實(shí)際上做了很多事情來(lái)推動(dòng)分級(jí)醫(yī)療體系的建立和把普通輕癥患者往基層醫(yī)院疏解。但我們也都知道，習(xí)慣這東西一旦形成就很難改變，甚至還會(huì)在一次次就醫(yī)的反復(fù)實(shí)踐體會(huì)中被加倍強(qiáng)化。

這種情況或許在平時(shí)尚且無(wú)所謂，畢竟國(guó)內(nèi)的大醫(yī)院數(shù)量并不少、醫(yī)生也已經(jīng)適應(yīng)了日復(fù)一日高強(qiáng)度的工作、醫(yī)院為了避免糾紛一般也不會(huì)把求醫(yī)上門的患者拒之門外。

但我們都知道，接下來(lái)的數(shù)個(gè)月時(shí)間里，無(wú)論是對(duì)于醫(yī)療系統(tǒng)還是對(duì)于每個(gè)普普通通的個(gè)人，都不能稱之為「平時(shí)」了。

為了不讓防線失守，醫(yī)療系統(tǒng)何去何從當(dāng)國(guó)內(nèi)整體的疫情防控口徑發(fā)生改變以后，首當(dāng)其沖受沖擊的就是醫(yī)療系統(tǒng)了。

要知道，在過(guò)去的三年中，醫(yī)院（除了收治新冠患者的定點(diǎn)醫(yī)院）始終是一個(gè)近乎凈土般的存在：住院的患者需要接受層層的新冠篩查、醫(yī)護(hù)人員日常需要兩點(diǎn)一線、不出省、不出市，醫(yī)院對(duì)自己的工作人員的核酸檢測(cè)頻率始終遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于社會(huì)面、醫(yī)護(hù)人員還需要做大量的工作來(lái)進(jìn)行患者新冠風(fēng)險(xiǎn)的排查和防控……

這一切工作的目的都是為了防控一個(gè)東西——院內(nèi)感染（簡(jiǎn)稱「院感」）。

醫(yī)院之所以如此重視院感問(wèn)題，首先是因?yàn)獒t(yī)院是屬于一個(gè)「人口密集地」，不僅大部分門診、病房人流密集且流動(dòng)性大，同時(shí)其中不少的患者是由于病情或治療需求無(wú)法進(jìn)行足夠的防護(hù)措施，比如不可能讓每個(gè)需要呼吸機(jī)或吸氧的患者都24小時(shí)佩戴著N95口罩，而且現(xiàn)有的醫(yī)療資源也難以為每個(gè)患者提供單間隔離的軟硬件環(huán)境，現(xiàn)實(shí)中絕大多數(shù)醫(yī)院都是2至3人間，不少醫(yī)院都還是6人間甚至8人間。

同時(shí)，醫(yī)院中不少患者因?yàn)槠渌矫娴牟∏楸容^危重，如果在再感染一種急性呼吸道傳染病，保不齊就成了「壓死駱駝的最后一根稻草」?；蛟S這根稻草不一定是新冠，但當(dāng)院內(nèi)出現(xiàn)防控漏洞的時(shí)候，無(wú)孔不入、傳染指數(shù)非常高的奧密克戎毫無(wú)疑問(wèn)就是最有可能的罪魁禍?zhǔn)住?/p>

此外，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)一個(gè)更加現(xiàn)實(shí)的因素就是院感的防控及考核屬于任何一家正規(guī)公立醫(yī)院的核心績(jī)效考核指標(biāo)之一。一所醫(yī)院如果在院感上漏洞百出，那么面臨的不只是營(yíng)收或者員工收入上的折扣，更嚴(yán)重的結(jié)果將會(huì)在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的前程乃至醫(yī)院的級(jí)別上體現(xiàn)出來(lái)。

但是，現(xiàn)在醫(yī)院們毫無(wú)疑問(wèn)要面臨的問(wèn)題是，當(dāng)社會(huì)都無(wú)法再接受「清零」的成本和代價(jià)之時(shí)，防控力量更為有限、防控措施受到的約束更大、失守代價(jià)也更慘烈的醫(yī)院又要如何保證醫(yī)療環(huán)境的絕對(duì)安全？

毫無(wú)疑問(wèn)，醫(yī)院最顯然的風(fēng)險(xiǎn)在兩個(gè)地方——患者和工作人員。

患者的風(fēng)險(xiǎn)很容易理解，隨著政策的調(diào)整轉(zhuǎn)向，醫(yī)院患者中的陽(yáng)性者比例正在以可見的速度上升。

以往，醫(yī)院的做法要么是查核酸，要求必須有24或48小時(shí)內(nèi)核酸陰性證明才能就診，對(duì)于住院的患者自然有更嚴(yán)格的要求，北京不少醫(yī)院是要求患者有連續(xù)三天的核酸陰性證明才能入院，有些甚至是要求連續(xù)7天。

但是很顯然，目前政策已經(jīng)不再支持這樣的做法。上周五北京出具通知，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得拒絕無(wú)48小時(shí)核酸陰性證明的患者進(jìn)入醫(yī)院。除了政策以外更大的壓力則來(lái)自于民意，現(xiàn)在民意對(duì)于層層加碼和防疫帶來(lái)的就醫(yī)困難非常反感，想必目前對(duì)于住院患者的核酸要求被放松乃至取消也只是時(shí)間的問(wèn)題。

除了核酸檢測(cè)這個(gè)醫(yī)院的「外圍防線」外，一個(gè)更重要的問(wèn)題是合并新冠陽(yáng)性的其他患者如何處理的問(wèn)題。病情顯著輕微或者比較好說(shuō)話的患者或許尚可以疏解回家或者去其他的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，但對(duì)于一些有著復(fù)雜專科疾病的新冠陽(yáng)性患者，如果強(qiáng)行安排轉(zhuǎn)去一些專科實(shí)力不足的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)論在患者知情同意、大眾輿論觀感還是醫(yī)療倫理、法律法規(guī)上似乎都是難以得到支持的。而眼下，據(jù)我所知北京各大醫(yī)院都已經(jīng)或多或少有了一部分陽(yáng)性但因?yàn)槠渌矫娌∏檩^重難以轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院的患者。

而對(duì)于醫(yī)院工作人員來(lái)說(shuō)，過(guò)去一段時(shí)間里不少醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員都是在「兩點(diǎn)一線」和「每日核酸」中度過(guò)的，以此來(lái)保證醫(yī)護(hù)力量不會(huì)因?yàn)楦腥径笠?guī)?！阜菓?zhàn)斗減員」。但如此可行性的前提是社會(huì)面總體比較安全，而眼下這個(gè)前提即將不復(fù)存在，不少醫(yī)護(hù)人員即便除了醫(yī)院和回家哪里都不去也同樣可能被感染。更何況接下來(lái)他們每天工作的醫(yī)院也將成為最危險(xiǎn)的陣線。

對(duì)于醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)，在醫(yī)院中的工作不可能做到24h都身穿「大白」，即便不考慮如此行事的成本和可行性，讓所有醫(yī)護(hù)人員都始終捂在密不透風(fēng)的防護(hù)服中也會(huì)顯著降低他們處理復(fù)雜疾病的能力和效率，不相信的各位大可以嘗試一下身穿「大白」工作8個(gè)小時(shí)試試。

所以，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，唯一在政策轉(zhuǎn)向以后可能進(jìn)行的方案，就只有應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治。而應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治之后面臨的，就注定是應(yīng)感盡感。而如果想在政策發(fā)生轉(zhuǎn)向后繼續(xù)保持醫(yī)院成為一方凈土或者沙漠中的綠洲，無(wú)論在技術(shù)上還是政策、輿論上都是難以達(dá)成的。

「至暗時(shí)刻」可否成為重建「分級(jí)診療」的新時(shí)機(jī)對(duì)于這樣的情況，應(yīng)該說(shuō)不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)有所預(yù)期。近期我在門急診遇到不少以往在社區(qū)醫(yī)院就診的患者，如今來(lái)我們醫(yī)院的理由就是「社區(qū)醫(yī)院關(guān)了」?；蛟S對(duì)于一些比較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，「關(guān)門大吉」是即將來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)期的穩(wěn)妥辦法，但對(duì)于更廣大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，這顯然是不可行的方案。

現(xiàn)如今對(duì)于廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至整個(gè)醫(yī)療行業(yè)來(lái)說(shuō)，唯一可能的方案，就是進(jìn)一步擴(kuò)大對(duì)于陽(yáng)性患者的收治能力和治療水平。要擴(kuò)大收治能力，首先要面對(duì)的就是醫(yī)療資源從何而來(lái)，而此時(shí)如果能將不具備收治新冠患者能力的社區(qū)醫(yī)院改造為新冠定點(diǎn)醫(yī)院的儲(chǔ)備力量，乃至將之前國(guó)家投入重金建設(shè)的，卻因?yàn)樵愀獾挠布h(huán)境及缺少治療能力受到不少人的抵觸乃至反對(duì)的大量方艙醫(yī)院利用起來(lái)。將現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)院和方艙床位升級(jí)環(huán)境和配屬硬件力量后作為正規(guī)醫(yī)院的補(bǔ)充，將是比在正規(guī)醫(yī)院里面擠得人滿為患、無(wú)處可去更加可行的方案。

對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，更重要的事就是合理地調(diào)配醫(yī)療力量，把最關(guān)鍵的醫(yī)療資源給到最需要的人。這就不只需要醫(yī)院在內(nèi)部合理調(diào)配人手，對(duì)于發(fā)熱門診、急診科和呼吸科等前線科室的人員進(jìn)行足夠的增援、輪換和休整，也要敢于在高峰期壓縮其他非危急重癥新冠或者非新冠患者的醫(yī)療供給，敢于讓不屬于真正需要ICU、呼吸機(jī)乃至病房、醫(yī)生的輕癥患者離開醫(yī)院，讓出醫(yī)療資源給更加需要的嚴(yán)重患者。

要做到這一點(diǎn)，本質(zhì)上不是將患者拒之門外，而是對(duì)就醫(yī)患者的快速診斷、快速甄別和快速疏解。畢竟患者無(wú)法自行乃至自我甄別自己是否屬于輕癥，每個(gè)生病感到不適的人都傾向于認(rèn)為自己病情嚴(yán)重，認(rèn)為自己更需要醫(yī)療資源，醫(yī)院也不可能在門口筑起隔離墻或者鐵絲網(wǎng)將發(fā)熱40℃的患者攔在外面。

而讓醫(yī)院和醫(yī)生在這樣的情況下去甄別乃至疏解患者，勢(shì)必是會(huì)面臨很大的輿論乃至政策壓力，外面有已經(jīng)呼衰的重癥患者等著入院，院內(nèi)的輕癥陽(yáng)性患者不肯或者不敢離院怎么辦，輕癥患者離開醫(yī)院后病情加重誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)，如何在「小作文」?jié)M天飛的情況下讓每個(gè)就診患者得到與自身病情相匹配的醫(yī)療資源……這些問(wèn)題不僅考驗(yàn)醫(yī)院的醫(yī)療水平，更重要的是醫(yī)院管理者的管理水平乃至整個(gè)社會(huì)的治理水平。

從某種意義上來(lái)說(shuō)，這其實(shí)也是另一種形式的「分級(jí)診療」——只不過(guò)分診的關(guān)口從不太被人信任的普通社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)換為整體醫(yī)療實(shí)力更強(qiáng)的綜合醫(yī)院，讓不同病情程度的患者能夠在此得到合適的處置又不至于擠在一處成為「擠兌點(diǎn)?！?/p>

所以，如果對(duì)于未來(lái)抱有比較樂觀的期望，我會(huì)期待能夠趁著這個(gè)時(shí)機(jī)重建之前推了很多年都推不動(dòng)的分級(jí)診療體系，將之前被呼吁了很多年的「雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療」推動(dòng)起來(lái)。

分級(jí)診療過(guò)去多少年都推不動(dòng)，根本原因除了社區(qū)醫(yī)療水平不足以外，也同樣因?yàn)橐淖兇蠹宜腥说木歪t(yī)習(xí)慣是一個(gè)十分困難的事，除非有一個(gè)相當(dāng)大的外力來(lái)促使大家形成新的共識(shí)。而如今政策轉(zhuǎn)向后的新冠沖擊就可能成為這個(gè)契機(jī)，如果能在大醫(yī)院幾近崩潰的時(shí)候，讓大家看到大醫(yī)院以外的醫(yī)療力量也能給予不少輕癥患者足夠的醫(yī)療支持，那么就不失為一個(gè)轉(zhuǎn)變大家對(duì)于社區(qū)醫(yī)院固有印象的機(jī)會(huì)。

一點(diǎn)務(wù)實(shí)的期待實(shí)事求是地說(shuō)，對(duì)于以上這些問(wèn)題能否得到良好的解決，我本人無(wú)論對(duì)于醫(yī)院還是相關(guān)的管理方都并沒有充足的信心的。可以想見的是，當(dāng)矛盾在某一點(diǎn)集中爆發(fā)的時(shí)候，被推出來(lái)「背鍋」的也只會(huì)是一線的醫(yī)護(hù)人員和其他的工作人員。

于我個(gè)人而言，一個(gè)相對(duì)務(wù)實(shí)的認(rèn)識(shí)是，在今后一段時(shí)間內(nèi)（我個(gè)人內(nèi)心對(duì)這個(gè)時(shí)間的預(yù)期是2~3個(gè)月，即到明年春天），各大醫(yī)院的醫(yī)療擠兌是一個(gè)必然的事件，尤其在人均醫(yī)療資源和醫(yī)療水平相對(duì)更加低位的小城市、縣城及鄉(xiāng)村地區(qū)，各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)也勢(shì)必會(huì)經(jīng)歷一段「至暗時(shí)刻」。

而在這段「至暗時(shí)刻」里，我們所有的醫(yī)護(hù)人員能做的，就是保護(hù)好自己。這里的保護(hù)好自己不只是保護(hù)好自己和家人的身體健康，更重要的是保護(hù)好自己的心理健康，用足夠樂觀和堅(jiān)毅的心態(tài)去面對(duì)可能而來(lái)的各種壓力和挑戰(zhàn)。如果實(shí)在挺不住的時(shí)候，也不要硬挺。作為一個(gè)普通的同行，我對(duì)所有其他醫(yī)療同行的期待就是，寧可你們挺不住，也不愿意看到大家的健康或職業(yè)生涯犧牲在這段「至暗時(shí)刻」之中。

而對(duì)于所有的其他非醫(yī)療圈同行的普通朋友，我們的期待就是大家保護(hù)好自己和家人的健康，盡量不要在這段「至暗時(shí)刻」里來(lái)到醫(yī)院。如果不幸成為這段時(shí)間里醫(yī)院的患者，請(qǐng)對(duì)于所有負(fù)責(zé)人的醫(yī)生護(hù)士報(bào)以最大的理解和寬容。在病毒的沖擊面前，我們不是對(duì)立面，而是同一個(gè)戰(zhàn)壕里的戰(zhàn)友。